| Symbol |
Nazwa |
Format
/Papier |
J. miary |
| FA-1 |
Wniosek o ustalenie prawa do świadczeń z funduszu alimentacyjnego
NOWY WZÓR |
2xA4 + wkł. A4 |
o |
kompl. |
| FA-2 |
Zaświadczenie o dochodzie członków rodziny, podlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych, uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy
NOWY WZÓR |
A4 |
o |
szt. |
| FA-3 |
Oświadczenie o dochodzie członków rodziny rozliczających się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy |
A4 |
o |
szt. |
| FA-4 |
Oświadczenie o dochodzie członków rodziny niepodlegającym opodatkowaniu uzyskanym w roku kalendarzowym poprzedzającym okres świadczeniowy
NOWY WZÓR |
A4 |
o |
szt. |
| FA-5 |
Zaświadczenie o bezskuteczności egzekucji świadczeń alimentacyjnych
NOWY WZÓR |
A4 |
o |
szt. |
| FA-6 |
Kwestionariusz wywiadu alimentacyjnego |
2xA4 |
o |
szt. |
| FA-7 |
Oświadczenie majątkowe dłużnika alimentacyjnego |
A4 |
o |
szt. |
| Ks-I |
Kontrakt socjalny - ustalenia kontraktu socjalnego |
2xA4 |
o |
szt. |
| Ks-II |
Kontrakt socjalny - ocena realizacji działań ustalonych w kontrakcie socjalnym |
A4 |
o |
szt. |
| Ps-I |
Kwestionariusz rodzinnego wywiadu środowiskowego |
(2xA4)x4 + wkł. A4 |
o |
kompl. |
| Ps-II |
Wywiad - dotyczy osób o których mowa w art. 103 ust. z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej |
2xA4 |
o |
szt. |
| Ps-III |
Wywiad - dotyczy osób, o których mowa w art. 103 ust. z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (akutalizacja wywiadu) |
A4 |
o |
szt. |
| Ps-IV |
Wywiad - dotyczy osób lub rodzin korzystających ze świadczeń pomocy społecznej (akutalizacja wywiadu) |
2xA4 + wkł. A4 |
o |
kompl. |
| Ps-V |
Wywiad - dotyczy osób zgłaszających gotowość do pełnienia funkcji rodziny zastępczej |
(2xA4)x2 + wkł. A4 |
o |
kompl. |
| Ps-VI |
Wywiad - dotyczy rodziny zastępczej ubiegającej się o przyznanie pomocy pieniężnej na częściowe pokrycie kosztów utrzymania dziecka |
2xA4 |
o |
szt. |
| Ps-VII |
Wywiad
(dot. oceny sytuacji opiekuńczo-wych. dziecka umieszczonego w rodzinie zastępczej) |
2xA4 + wkł. A4 |
o |
kompl. |
| Ps-VIII |
Wywiad
(dot. osoby ubiegającej się o pomoc pieniężną na usamodzielnienie lub kontynuowanie nauki) |
2xA4 |
o |
szt. |
| Ps-IX |
Wywiad - dotyczy osób, które posiadają status uchodźcy |
(2xA4)x3 |
o |
szt. |
| Ps-X |
Oświadczenie o stanie majątkowym (załącznik nr 3) |
2xA4 |
o |
szt. |
| Ps-XI |
Pomoc społeczna - niebieska karta dotycząca przemocy w rodzinie |
A4 |
o |
szt. |
| ŚR-1 |
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku rodzinnego oraz dodatków do zasiłku rodzinnego (zał. 1) |
(2xA4)x2 |
o |
kompl. |
| ŚR-1a |
Wniosek o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej |
(2xA4)x2 |
o |
szt. |
| ŚR-2a |
Zaświadczenie o bezskuteczności prowadzonego postępowania egzekucyjnego oraz o wysokości wyegzekwowanego świadczenia alimentacyjnego |
A4 |
o |
szt. |
| ŚR-3 |
Oświadczenie członków rodziny o wysokości dochodu uzyskanego w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy |
A5 |
o |
szt. |
| ŚR-4 |
Oświadczenie członka rodziny o wysokości dochodu nie podlegającego opodatkowaniu, który został uzyskany w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy (zał. 3) |
A4 |
o |
szt. |
| ŚR-6 |
Wniosek o ustalenie prawa do zasiłku pielęgnacyjnego (zał. 4) |
2xA4 |
o |
szt. |
| ŚR-7 |
Wniosek o ustalenie prawa do świadczenia pielęgnacyjnego (zał. 5) |
2xA4 |
o |
szt. |
| ŚR-8 |
Wniosek o ustalenie prawa do dodatku z tytułu samotnego wychowywania dziecka (zał. 5) |
2xA4 |
o |
szt. |
| ŚR-10 |
Zaświadczenie U.S. o wysokości dochodu (zał. 2) |
A4 |
o |
szt. |
