| Symbol |
Nazwa |
Format
/Papier |
J. miary |
| AD-841 |
Audiogram |
2/3 A4 |
o |
blok |
| Mz/Ls-1 |
Dzienna ewidencja przyjętych pacjentów w poradni specjalistycznej |
A4 |
o |
blok |
| Mz/OZO-14 |
Dzienna ewidencja w gm. wiejskich, przyzakładowych ośr. zdrowia |
A3 |
o |
blok |
| Mz/Pom-1 |
Skierowanie na konsultację |
A6 |
o |
blok |
| Mz/Pom-1/1 |
Skierowanie na konsultację (wzór NFZ) |
2/3 A4 |
o |
blok |
| Mz/Pom-2 |
Skierowanie do lekarza specjalisty |
2/3 A5 |
o |
blok |
| Mz/Pom-2/1 |
Skierowanie do por. specj.
(wzór NFZ) |
A5 |
o |
blok |
| Mz/Pom-2/1/s |
Skierowanie do por. specj. (wzór NFZ) |
A5 |
s |
blok |
| Mz/Pom-3 |
Karta środowiskowa
(rodziny) |
A6 |
k |
blok |
| Mz/Pom-4 |
Zlec. na zab. dok. przez felcz.-pielęg. |
2/3 A6 |
o |
blok |
| Mz/Pom-6 |
Karta kontroli zgłoszeń |
A6 |
k |
szt. |
| Mz/Pom-29 |
Skierowanie do prac. diagn.
(wzór NFZ) |
A5 |
o |
blok |
| Mz/Pom-29/s |
Skierowanie do prac. diagn. (wzór NFZ) |
A5 |
s |
blok |
| Mz/Pom-30 |
Skierowanie do szpitala |
A6 |
o |
blok |
| Mz/Pom-30/1 |
Skierowanie do szpitala
(wzór NFZ) |
A4 |
o |
blok |
| Mz/Pom-30/1/s |
Skierowanie do szpitala (wzór NFZ) |
A4 |
s |
blok |
| Mz/Pom-31/3-90 |
Recepta |
2/3 A5 |
o |
blok |
| Mz/Pom-31/3-90/ |
Recepta z kodem kreskowym |
2/3 A5 |
o |
blok |
| Mz/Pom-36/1 |
Skierowanie na lecz. uzdrowiskowe
(wzór NFZ) |
A4 |
o |
blok |
| Mz/Pom-38 |
Spis wydanej bielizny do pralni |
1/2 A4 |
o |
blok |
| Mz/Pom-38/s |
Spis wydanej bielizny do pralni |
1/2 A4 |
k |
blok |
| Mz/Pom-39 |
Recepta weterynaryjna z zielonym paskiem |
2/3 A5 |
o |
blok |
| Mz/Pom-61/1/A4 |
Zlecenie na transport sanitarny (wzór NFZ) |
A4 |
o |
blok |
| Mz/Pom-61/1/A5 |
Zlecenie na transport sanitarny
(wzór NFZ) |
A5 |
o |
blok |
| Mz/Pom-76 |
Zestawienie opłat pobranych od prac. za wyżywienie |
A4 |
o |
blok |
| Mz/Pom-77 |
Zapotrzebowanie na przyg. posiłków |
A6 |
o |
blok |
| Mz/Pom-82 |
Zapotrzebowanie żywnościowe |
A4 |
o |
blok |
| Mz/Zlo-7 |
Skierowanie do... |
A6 |
o |
blok |
